domingo, 1 de agosto de 2010

FONASA



¿Qué es FONASA?
(Fondo Nacional de Salud)

Es una instutución de seguridad social pública en salud, que garantiza a los chilenos afiliados y bneficiarios, protección social en salud, de manera universal, solidaria equitativa, contribuyendo a mejorar la calidad de vida de la población.
Es el organismo público encargado de otorgar cobertura de atención, tanto a las personas que cotizan el 7% de sus ingresos mensuales para la salud en FONASA, como a aquellas que, por carecer de recursos propios, financia el Estado a través de un aporte fiscal directo (La Cotización de Salud es el monto de dinero que el afiliado aporta mensualmente para financiar su Plan de Salud).
FONASA da cobertura de salud a todos sus beneficiarios, sin exclusión alguna de edad, sexo, nivel de ingreso, número de cargas familiares legales y enfermedades preexistentes, bonificando total o parcialmente las prestaciones de salud que les son otorgadas por profesionales e instituciones del sector público y privado en convenio con la institución.
Asimismo, financia los subsidios de incapacidad laboral (licencias médicas de sus cotizantes) y otorga préstamos de salud.
La duración de la afiliación a FONASA es indefinida, y perdura durante todo el tiempo que el cotizante o beneficiario decida permanecer en dicha institución (de modo contrario, podría desafiliarse de dicho sistema e inhresar a una Isapre).

Su objetivo es proporcionar protección contra aspectos financieros de riesgo, tales como la propiedad, la vida y la salud.


¿Quiénes son los beneficiarios y de que manera pueden afiliarse a FONASA?

Beneficiarios del sistema:

Tienen la calidad de afiliados:
- Trabajador(a) dependiente, incluidos los contratados por turnos o jornadas, obra o faena, que cotizan el7% de su remuneración imponible para salud en FONASA.
- Trabajador(a) independiente, que sea imponente del IPS (ex INP) o de una AFP y destina el 7% de la remuneración imponible para salud en FONASA.
- Trabajador(a) cesante, que reciba subsidio de cesantía otorgado por la municipalidad de la comuna.
- Personas que reciban algún tipo de pensión de algún sistema previsional y quedestinanel7% de su cotización de salud a FONASA.

Son además, beneficiarios no cotizantes de Fonasa:
- Las cargas familiares de los cotizantes, que cumplan con los requisitos de la Ley (DFL150).
- Beneficiarios de Pensiones Asistenciales de invalidez y ancianidad.
- Personas con deficiencia mental a que se refiere la Ley18.020, cualquiera sea su edad, Siempre que no sea causante de subsidio familiar.
- La mujer embarazada, que no tiene previsión, hasta el sexto mes del nacimiento del hijo.

Causantes del subsidio único familiar.
-Personas carentes de recursos (indigentes)

Requisitos para la afiliación:

Trabajador dependiente con contrato a plazo fijo o indefinido:
- Ultima planilla de cotizaciones INP-AFP.
- Fotocopia del contrato de trabajo.
- Cédula de indentidad.
- Certificado para la Obtención de credencial de Salud completo formado por titular y el empleador.
- Documento que acredite el derecho a asignación familiar de sus cargas legales (incluye hijos menores de 18 años y hasta los 24 siempre que estudien) emitido por el INP o Caja de Compensación según corresponda.
- Carta de desafiliación de Isapre, en caso que corresponda: Formulario de desafiliación FUN tipo 2 y tipo 7 para cargas legales.


Trabajador Independiente:
- Cotización para previsión y para salud del último mes.
- Fotocopia de 5 pagos previsionales correspondientes al periodo de los últimos 12 meses anteriores a la afiliación.
- Cédula de identidad
- Certificado para la Obtención de credencial de salud completo y firmado por el titular.
- Declaración jurada simple de que el cónyuge e hijos no perciben ingresos y que viven a sus expensas.
- Libreta o certificado de matrimonio o certificados de nacimiento para acreditar sus cargas legales (incluye hijos menores de 18 años y hasta los 2 siempre que estudien) para los cuales se debe presentar certificado de alumno regular.
carta de desafiliación de la Isapre, si corresponde: Formulario de desafiliación FUN tipo 2 y tipo 7 para cargas legales.


Contrato por días o por obra o faena determinada:
- Fotocopia de la planilla de cotizaciones INP-AFP.
- Fotocopia del contrato de trabajo ya sea "por días" (turnos o jornadas) o por obra o faena determinada.
- Cédula de identidad.
- Certificado para la obtención de credencial de salud completo formado po titular y empleador.
- Documento que acredite el derecho a asignación familiar de sus cargas legales (hijos menores de 18 años y hasta los 24 siempre que estudien) emitido por el INP o Caja de Compensación, si corresponde.


Pensionados
(Que reciben algún tipo de pensión previsional de cualquier naturaleza)
- Ultima colilla de pago de pensión.
- Cédula de identidad.
- Certificado para la obtención de credencial de salud, debidamente llenado por la entidad pagadora de la pensión.
- Documento que acredite el derecho a asignación familiar de sus cargas legales (incluye hijos menores de 18 años y hasta los 24 años siempre que estudien) emitido por el INP o caja de compensación, si corresponde.
- Carta de desafiliación de la Isapre, si corresponde: Formulario de desafiliación FUN tipo 2 y tipo 7 para cargas legales.


Trabajadores Cesantes
(Que perciben subsidio de cesantía o que están acogidos al Seguro de Desempleo)
- Comprobante del último pago del subsidio de cesantía o del seguro de desempleo.
- Cédula de identidad.
- Certificado para la obtención de credencial de salud compelto formado por el titular.
- Carta de desafiliación de la Isapre, si corresponde: Formulario de desafiliación FUN tipo 2 y tipo 7 para cargas legales.



¿Desde que momento comienzan a ser beneficiarios efectivos del sistema?

Trabajadores dependientes:
A contar del primer día, del mes subsiguiente al de la desafiliación en la Isapre, si corresponde.

Trabajadores Independientes:
A contar del pago de la última cotización en Fonasa, siempre y cuando hayan efectuado 6 cotizaciones previsionales, continuas o discontinuas, durante los 12 meses anteriores, con la última al día.

Pensionados:
Desde el pago de su primera pensión. Mientras realizan el trámite también quedarán protegidos al presentar la documentación que respalda la solicitud.

Trabajadores cesantes:
Desde el momento en que se les pague el respectivo subsidio o seguro de desempleo.


PLAN DE BENEFICIOS DE FONASA

FONASA tiene dos modalidades de atención para sus beneficiarios, las que puede utilizar indistintamente, dependiendo de su clasificación por nivel de ingresos, grupos A,B, C y D.

1. Modalidad de atención Institucional:
¿Dónde se atiende?
Se puede atender en consultorios, centros de referencias de salud (CRS), centros de salud familiar (CESFAM), centros de diagnósticos terapéuticos (CDT) y hospitales públicos.

¿Cómo se accede?A través del consultorio de atención primaria donde se encuntre isncrito el beneficiario. Desde allí será derivado a un centro de mayor complejidad, como centros de especialidades u hospitales públicos, en caso de ser necesario. Si se trata de una urgencia, debe dirigirse el Servicio de Atención Primaria de Urgencia, (SAPU), más cercano o al servicio de urgencia de un hospital público.

Beneficios en Atención Primaria de salud:- Examen de medicina preventiva.
- Controles de salud del niño, adulto, embarazadas, y adulto mayor.
- Control ginecológico y de climaterio.
- Control de enfermedades crónicas, como: diabétes, hipertensión arterial, entre otras.
- Vacunación.
- Entrega de alimentación complementaria en niños y embarazadas.
- Consulta por enfermedad y entrega de medicamentos básicos.
- Exámenes básicos.
- Atención dental básica y preventiva.

La atención secundaria y terciaria de salud, se entrega en:- Centros de especialidades.
- Centros de diagnóstico y terapéutico (CDT).
- Consulta de especialidades.
- Hospitales públicos.

En estas los beneficios son:- Exámenes de mayor complejidad.
- Hospitalizaciones.
- Intervenciones quirúrgicas.

¿Cuánto se paga por atención?La atención y su pago, se realiza según el grupo de ingreso en el que el beneficiariop de encuentre clasificado, es decir, A, B, C o D.

Grupos en Fonasa:

GRUPO A: carente de recursos.
GRUPO B: personas con sueldo mínimo y beneficiarios de 60 años y más. en este grupo la atención es gratuita.
GRUPO C: paga el 10% del valor total de la atención.
GRUPO D: paga el 20% del valor total de la atención.

(Ver Cuadro de Tramo según Ingreso, para Atención en Modalidad Institucional)

Programas especiales de la Modalidad de Atención Institucional (MAI):
a) Seguro Catastrófico:

¿Que enfermedades cubre?
- Cardiopatías.
- Transplantes renal y hepático.
- Tratamiento del cáncer y otros.

¿Quienes tienen derecho?
Todos los beneficiarios de FONASA que se atiendan en la red de establecimientos públicos de salud, es decir, en la Modalidad Institucional.

¿Que incluye?
Enfermedades de riesgo vital y de alto costo para la familia.

¿Cuánto cuesta?Tiene 100% de cobertura, es decir, es gratuito. Es necesario para ocupar el seguro catastrófico que ingrese, a través del consultorio de atención primaria, para ser atendido en la red de establecimientos públicos acreditados.

b)Programa Adulto Mayor (PAM)

¿Qué enfermedades cubre?

Las enfermedades mas frecuentes son:
- Fotocoagulación.
- Endoprótesis de cadera.
- Implante de marcapasos.
- Fractura de fémur.

¿Quienes tienen derecho?
Todos los beneficiarios de 65 años y más.

¿Qué incluye?- Atención integral dental
- Bastones
- Sillas de ruedas
- Andadores
- Cojín antiescaras/colchón antiescaras
- Incluye gratuidad en atenciones de alto costo y visita a domicilio cuando es necesario.

¿Cuánto cuesta?
La atención es gratuita, por lo tanto tienen un 100% de cobertura.


2. Modalidad de atención de Libre Elección

¿Dónde se atiende?
En centros de salud, hospitales y clínicas privadas en convenio, eligiendo médicos y especialistas de su preferencia. También se puede optar por la atención en sala de pensionado de un hospital público.

Los afiliados a FONASA que pueden ocupar esta Modalidad están en los grupos B, C o D.
¿Cómo se accede?
Con bonos o programas médicos, que se compran en las sucursales de Fonasa en todo el país y se paga de acuerdo al nivel de inscripción del profesional, centro médico, hospital privado o clínica en convenio que el beneficiario elija. Los niveles de inscripción de los profesionales o establecimientos privados en convenio son: 1, 2, o 3, siendo el nivel 1 el más barato.
En el caso que el centro médico esté adherido al sistema de bono electrónico de Fonasa, puede pagarlo en el mismo lugar, sin necesidad de acudir a una sucursal.


Beneficios especiales de la Modalidad de libre Elección (MLE):

a)Programa Adulto mayor

¿Qué enfermedades cubre?
Atención integral de enfermería en domicilio a:
- Pacientes postrados, con enfermedades y terminales.
- Incluye evaluación, curación simple, toma de muestra para exámenes, administración de sueros y otros.

¿Qué incluye?
Bonificación de lentes y audífonos: para adultos desde los 55 años.

¿Cómo se accede?
Con receta médica y cédula de identidad, debe acercarse a una sucursal de Fonasa.


b) Programa Asociado a Diagnóstico (PAD):

¿Qué enfermedades cubre?
Apendicitis, aneurismas, acceso vascular simple (mediante FAV) para hemodiálisis, acceso vascular complejo (mediante FAV) para hemodiálisis, colelitiasis, criptorquidia, cataratas (no incluye lente intraocular), disrafias, diagnóstico infección tracto urinario (I.T.U.), enfermedad crónica de las amígdalas, embarazo ectópico, fimosis, hernia abdominal simple, hernia abdominal complicada, hiperplasia de la próstata, hernia del núcleo pulposo (cervical, dorsal, lumbar), hemorroides, ictericia del recién nacido, parto, peritonitis, prolapso anterior o posterior, transplante renal, tumor maligno de estómago, tumores y/o quistes intracraneanos, úlcera gástrica complicada, úlcera duodenal complicada, várices, varicocele, vegetaciones adenoides.

¿Qué incluye?
La resolución completa de una enfermedad, con un valor conocido previamente, que incluye el copago correspondiente a la atención otorgada.
De esta manera, el prestador verá reducidos los trámites administrativos relativos a efectuar cobros, por conceptos de diferencias no bonificadas por Fonasa.

¿Cómo se accede?
Eligiendo previamente a la hospitalización, atenderse por PAD y valorizando el programa de aten´ción de salud, en una sucursal de Fonasa. Para el copago puede solicitar un préstamo médico.

c) Préstamos Médicos

Permiten financiar la totalidad o parte del monto que le corresponde para pagar las prestaciones de salud, que dan origen a la confección de un programa de atención de salud.

¿Qué incluye?
- Adquisición de órtesis y prótesis.
- Tratamientos psiquiátricos, de diálisis, radioterapia, y quimioterapia.
- Hospitalizaciones (mínimo una noche).
- Intervenciones quirúrgicas inscritas en PAD.
- Urgencias (en casos donde exista un certificado que acredite el riesgo vital).

¿Cómo se accede?
- Cotizando el 7% de salud para FONASA.
- Presentando credencial de salud.
- Presentando dos avales al momento de solicitar el préstamo, con una renta igual o superior a la del imponente.
- Presentando el carné de identidad del afiliado y los avales.
- Sin que el afiliado y los avales estén morosos en otro préstamo de FONASA.
- Presentando la última colilla de sueldo con el descuento del 7% en salud o planilla de cotización previsional del último mes, de los avales.


d)Cobros adicionales en la Modalidad de Libre Elección (MLE)

¿Qué incluye?
Diferencias por días cama y derechos de pabellón. En la modalidad Institucional, no se cobran estas diferencias.

Conductas no permitidas a los prestadores privados, centros de salud, hospitales y clínicas privadas en convenio en la MLE:

- Cobrar dos o más bonos de atención de salud, por una misma consulta.
- Efectuar cobros adicionales al bono de atención de salud entregado por la atención en efectivo.
- Cobrar prestaciones no realizadas.
- Aceptar bono de atención de salud de otro beneficiario.
- Solicitar documentos personales, por ejemplo credencial de salud y/o cédula de identidad.
- Aceptar que el prestador financie el copago del bono de atención de salud.
- No contar con registros que certifiquen el haber efectuado la prestación realizada.


Deberes de los beneficiarios:


- Colaborar con FONASA en las fiscalizaciones que se les requiera.
- Denunciar situaciones irregulares que se detecten.
- No prestar su credencial de salud.
- Mantener al día su información personal, acudiendo a alguna de las sucursales a actualizar sus datos siempre que cambie de trabajo o situación laboral.


Ley de Urgencia:
Se trata de un riesgo vital y/o secuela funcional grave para una persona. De no mediar atención médica inmediata e impostergable, puede terminar con su vida.

Requisito para optar a la Ley:
Ser atendido en la unidad de Urgencia, de un establecimiento privado o público, por un médico cirujano, que diagnostica y certifica esta atención por escrito, en un documento que quedará en la ficha clínica o dato de atención de urgencia del paciente.









Fuentes: FONASA; Guía para dirigentes Sociales, Ministerio de Salud.

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